L’asportazione dell’utero è un intervento ginecologico non ambulatoriale frequentemente eseguito in donne in menopausa per la rimozione dei fibromi, tumori benigni della muscolatura liscia dell’utero che colpiscono ogni anno da 217 a 3.745 donne ogni 100.000, a seconda degli studi1. Al contrario dei fibromi, i sarcomi uterini sono tumori maligni rari e aggressivi con una incidenza annuale di solo 3-7 casi ogni 100.000 donne a seconda degli studi2.
Negli ultimi decenni, la procedura di intervento chirurgico di asportazione dell’utero è cambiata da laparotomia classica (incisione chirurgica ampia per guadagnare l’accesso alla cavità addominale) a quella mini-invasiva in cui attraverso incisioni minori, oltre a specifici strumenti chirurgici, viene inserito il laparoscopio, un utensile a forma di tubo sottile dotato di una fonte luminosa e una videocamera ad alta definizione che proietta le immagini su un monitor. Il chirurgo ha così la possibilità di osservare i dettagli ingranditi di organi e tessuti mentre opera, e tale tecnica mini-invasiva è preferita dalla maggior parte delle donne perché associata ad un tasso inferiore di complicanze, un recupero più rapido e cicatrici più piccole.
Il metodo mini-invasivo può però richiedere l’uso di morcellazione (frammentazione) dell’utero quando ancora è in sede, per facilitarne l’estrazione attraverso la vagina, soprattutto se in esso siano presenti grandi fibromi. Questo processo di morcellazione comporta il rischio di diffusione metastatica se nella parete uterina, oltre ai fibromi benigni, si annida un raro sarcoma maligno che è sfuggito alle indagini diagnostiche.
Seppur raramente, accertamenti diagnostici sub-ottimali di lesioni uterine neoplastiche che nella maggior parte dei casi risultano benigne ma che purtroppo in taluni casi benigne non sono, possono essere di grave rischio per la salute della paziente. La frequenza più elevata riportata in letteratura di sarcoma uterino maligno occulto è di un caso ogni 256 chirurgie di asportazione dell’utero3. Studi precedenti riportano addirittura 1 caso ogni 2000-8300 chirurgie4.
È oggetto di dibattito nel mondo oncologico se si debbano evitare i sovra-accertamenti diagnostici come una biopsia, per lesioni che nella maggior parte dei casi sono innocue, al fine di evitare alle pazienti esami dalla dubbia utilità e che possano essere per esse invasivi e dolorosi.
Tuttavia, sono sempre maggiori gli allarmi sui potenziali rischi della tecnica di morcellazione dell’utero in laparoscopia5.
Qualora, previa accurata ed esaustiva informativa su rischi e benefici alla paziente, si opti comunque per l’uso della tecnica di morcellazione, essa dovrebbe essere eseguita con “endobag” (un sacchetto che contenga l’utero frammentato da estrarre) per ridurre il rischio di disseminazione neoplastica nel caso di successivamente accertata malignità della lesione6.
Le linee guida pubblicate nel 2019 dall’Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM) lasciano comunque pochi dubbi: “La morcellazione di lesioni uterine di natura da determinare (non diagnosticate istologicamente) NON deve essere effettuata” (p.47).
References
- Stewart, E. A., Cookson, C. L., Gandolfo, R. A. & Schulze-Rath, R. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG 124, 1501-1512 (2017).
- Hosh, M. et al. Uterine Sarcoma: Analysis of 13,089 Cases Based on Surveillance, Epidemiology, and End Results Database. Int. J. Gynecol. Cancer 26, 1098-1104 (2016).
- Multinu, F. et al. Incidence of sarcoma in patients undergoing hysterectomy for benign indications: a population-based study. Am. J. Obstet. Gynecol. 220, 179.e1-179.e10 (2019).
- Pritts, E. A. et al. The prevalence of occult leiomyosarcoma at surgery for presumed uterine fibroids: a meta-analysis. Gynecol. Surg. 12, 165-177 (2015).
- ACOG Committee Opinion No. 770: Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas. Obstet. Gynecol. 133, e238-e248 (2019).
- Devassy, R. et al. Feasibility of myomatous tissue extraction in laparoscopic surgery by contained in – bag morcellation: A retrospective single arm study. Int. J. Surg. 62, 22-27 (2019).
Guido Frosina si è laureato in Scienze Biologiche presso l’Università e la Scuola Normale Superiore di Pisa nel 1981. Ha conseguito il Dottorato di Ricerca in Genetica presso l’Università di Ferrara nel 1987. Ha svolto ricerche in campo oncologico presso l’Institut Gustave Roussy – France, l’Imperial Cancer Research Fund – UK e dal 1987 è Dirigente Sanitario presso l’IRCCS Ospedale Policlinico San Martino di Genova. Si occupa attualmente di radioterapia dei tumori cerebrali e di qualità ed integrità della Ricerca.
